Узнай про полис ДМС, какое дополнительное медицинское обслуживание получит каждый застрахованный?

Вместе с обязательным медицинским страхованием в системе здравоохранения есть альтернатива ему — добровольное медицинское страхование.

Эта программа дает возможность получить своевременную медицинскую помощь и решить те или иные проблемы со здоровьем без ожидания в очередях и оплаты дополнительных услуг.

Стоит рассмотреть, как работает система по полису ДМС, и каковы ее особенности.

Определение понятий

ДМС (добровольное медицинское страхование) — вид страхования, который предполагает внесение определенно страхового взноса, позволяющего страхователю бесплатно и быстро получить медицинские услуги выбранных медицинских учреждениях при наступлении страхового случая.

Не знаете, что это полис ДМС, как он выглядит и что означает? Тогда вам — к нам!

Изображение 2В соответствии с выбранной программой при страховом случае человек имеет право на получение помощи в пределах страховой суммы, либо получения ее на свой счет и использования для устранения последствий страхового случая.

Подписав договор со страховой компанией, страхователь становится владельцем полиса, который дает возможность получить следующее:

  1. Стационарное или амбулаторное лечение.
  2. Обследования, диагностика, анализы.
  3. Получение консультаций специалистов узкого профиля.
  4. Скорая помощь.
  5. Стоматологические услуги (если они входят в полис).
  6. Ряд дополнительных услуг (покупка медикаментов, мероприятия профилактического характера).

Цена полиса ДМС определяется индивидуально и определяется личными данными и состоянием здоровья пациента, а также выбранной программой.

Уверены, что знаете всё о ДМС для физических лиц?

Виды

Изображение 4Добровольное медицинское страхование граждан может быть многих видов: комплексное страхование, страхование детей, беременных так далее.

В узком смысле подразумевают набор услуг по программе, в зависимости от того, расширенный это полис или базовый.

А в более широком, оно разделяется на личное и коллективное.

Личное

В данном случае каждый пункт полиса добровольного личного страхования прописывается и считается в индивидуальном порядке.

Может потребоваться прохождение дополнительного медицинского обследования у специалистов узкого профиля.

Коллективное

Оно предполагает страховку всего персонала, работающего в конкретной организации.

В данном случае договор со страховой компанией заключает не физическое, а юридическое лицо. Этот вид подразумевает лояльные условия для корпоративных клиентов.

Такое дополнительное медицинское страхование дешевле, нежели индивидуальное, но это во многом определяется тем, какого страховщика выбрала компания.

Семейное

Также существует семейное страхование, которое обеспечивает защиту всех членов семьи. По стоимости оно более выгодное, чем личное.

Основные субъекты системы

Изображение 5Субъектам по добровольному медицинскому страхованию выступают гражданин, страховщик, страхователь и медицинское учреждение.

Страховщиками, которые осуществляют страхование, могут выступать:

  1. Страховые медицинские структуры, которые осуществляют обязательное медицинское страхование.
  2. Иные организации, у которых есть лицензии для осуществления добровольного медицинского страхования.

Кто имеет право оформить?

В страховке по ДМС могут принимать участие следующие субъекты:

  1. Граждане РФ, которые являются дееспособными или компании, которые предоставляют интересы граждан (работодатели).
  2. Иностранные граждане обязаны оформить ДМС по приезду.
  3. Страховые медицинские компании — юридические лица, которые имеют лицензию на эту программу и осуществляют ее.
  4. Учреждения медицинского характера — различные клиники и институты, которые оказывают помощь посредством медицинских услуг с лицензией.

Только ли сотрудники получают полис ДМС, или можно оформить его где-то физ лицу?

Кому могут отказать?

Изображение 6Нужно учесть, что для страховых компаний, которые заключают такие договора, длительное и дорогое лечение не является выгодным.

Поэтому есть категории лиц, которым в получении полиса добровольного медицинского страхования будет отказано.

К ним относятся следующие:

  1. Лица с иммуно — дефицитными заболеваниями, такими как ВИЧ, СПИД, хронический гепатит.
  2. Лица, употребляющие алкоголь и наркотики, находящиеся на учете в наркологическом диспансере и имеющие ряд вытекающих болезней.
  3. Люди со смертельными заболеваниями: туберкулез, болезни онкологического или венерологического характера.
  4. Лица, у которых есть инвалидность, в особенности 1 и 2 группы.
  5. Больные психическими расстройствами, подтвержденных документами из диспансера.

Это не единый список, поскольку каждый страховщик может его самостоятельно расширять или сужать. Но, по сути, при наличии тяжелых заболеваний получить полис ДМС почти невозможно.

Какой правовой статус даёт бесплатный полис для иностранного гражданина по системе ОМС, а когда возможен исключительно ДМС ?

Как финансируется?

Медицинская страховка финансируется из личных средств страхователя, которые уплачиваются как страховые взносы. Величина платежей определяется договором, который заключается со страховщиком.

Изображение 7Из сформированного страхового фонда страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные лечебными структурами по полису ДМС.

У страховых компаний также могут быть дополнительные источники финансирования, они могут использовать личные средства, проценты по вложенным либо полученным страховым взносам.

То есть, финансы могут поступать к страховщику из разных источников, а дальше они сосредотачиваются на банковском счете и идут на расходы в соответствии с конкретным полисом.

Не каждый перечислит сходу все сходства и отличия медицинского обязательного и добровольного страхования

Плюсы и минусы

Общественная значимость добровольного медицинского страхования выражается целым рядом неоспоримых достоинств:

  1. Владельцы полиса могут получить доступ к дополнительным медицинским услугам кроме тех, что установлены обязательным страхованием.
  2. ДМС позволяет повысить уровень комфорта лечения. Это обеспечивается отсутствием очередей, высоким качеством обслуживания, наличием современного медицинского оборудования.
  3. Купить полис ДМС может быть дешевле, чем регулярно посещать частную клинику и оплачивать услуги по факту оказания.
  4. Страхователь при покупке полиса может индивидуально выбрать для себя нужные ему виды услуг, что позволит не переплачивать.

Узнай все преимущества полиса ДМС, возможности, которые он дает, сравни плюсы и минусы

Тем не менее, имеются и определенные недостатки:

  1. Прежде всего, это стоимость. Далеко не каждый человек имеет возможность дополнительно оплачивать полис.
  2. В договоре обычно присутствуют ограничения. Так, при некоторых тяжелых заболеваниях человек не может воспользоваться программой.
  3. Существует риск навязывания услуг, которые покупателю не требуются.
  4. Полис действует в течение ограненного периода, а затем его нужно продлевать.

Выходит, нет что-ли закона о добровольном медицинском страховании?

Стандартный набор услуг

Изображение 8Полис ДМС может быть стандартным или расширенным. Стандартные услуги, как правило, следующие:

  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
  • скорая помощь;
  • базовые услуги стоматологии: пломбирование, рентген, лечение каналов;
  • основные процедуры и обследования;
  • госпитализация;
  • вызов специалиста на дом;
  • обеспечение лекарствами на период лечения.

Какие они, лучшие услуги, которые входят в программу ДМС: сравнить поможет наш анализ предложений

Дополнительные услуги

Оплатив повышенную стоимость, страхователь может расширить перечень доступных услуг по мед страховке.

Дополнительные услуги могут быть следующими:

  1. Ведение в течение периода беременности, принятие родов (в том числе осмотры гинеколога, УЗИ и т.д.).
  2. Защита от укусов клещей и их лечение.
  3. Медицинские услуги за рубежом.
  4. Личный врач.
  5. Расширенные стоматологические услуги, к примеру, протезирование.
  6. Санаторно-курортное лечение и так далее.

Чем дороже полис ДМС, тем больше услуг, которые по нему доступны.

Специально для предприятий или ИП рассказываем, что дает программа ДМС для юридических лиц

Срок действия

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование имеет ограниченный период действия.

Срок действия полиса ДМС может зависеть от таких факторов:

  1. Сроки трудового договора. При увольнении полис сдается работодателю, и тот возвращает его страховщику.
  2. Установленный период пребывания для мигрантов и беженцев.
  3. Период действия ВНЖ и РВП.
  4. Срок в каждом случае определяется индивидуально. Чаще всего он составляет один год. При необходимости полис можно продлевать.

Ознакомься с договором ДМС до заключения, чтобы быть во всеоружии на подписании

От чего зависит стоимость полиса

Цена на медицинский полис ДМС определяется индивидуально.

Стоимость зависит от множества факторов:

  1. Категория страхователя. Стоимость увеличивается, если речь идет о детях, пожилых людях, детях и беременных женщинах.
  2. Программа страхования: стандартный полис и расширенный.
  3. Список медицинских услуг. Чем их больше, тем выше цена полиса, соответственно.
  4. Перечень и уровень медицинских учреждений. Чем больше их количество, и чем выше они по статусу, тем выше стоимость.
  5. Пол, возраст заявителя, состояние его здоровья, есть ли у него хронические болезни.
  6. Род деятельности и риск производственных заболеваний.
  7. Сроки действия полиса.
  8. Рейтинг страховой компании.
  9. Величина страховой суммы. Чем меньше она будет, тем дешевле полис, но нужно учитывать, что при маленьком покрытии список услуг будет весьма ограниченным.

Обычно, полная цена полиса определяется на основе заполненной страхователем анкеты, где указывается вся личная информация. Данные должны быть достоверными и полными.

Не ждите налоговый вычет, если не знаете правила возврата НДФЛ за ДМС!

Закон

Изображение 9Медицинские услуги при обязательном медицинском страховании предоставляются в соответствии с 326 Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Данный закон определяет стандарты, объемы медицинских услуг и порядок финансирования.

Специальный закон о ДМС отсутствует.

У каждой страховой компании есть свои программы, и она сама устанавливает правила и тарифы.

Внутренние документы страховых организаций должны соответствовать законодательству, а именно ГК РФ и закону «Об организации страхового дела в РФ», который был утвержден в 1992 году.

Где и как оформляют?

Полис дополнительного медицинского страхования оформляется в страховых компаниях, которые имеют лицензию на данный вид страхования. Можно посетить офис страховщика лично.

Научим, как пользоваться ДМС и получить дорогое обслуживание бесплатно

Изображение 10Сотрудник компании предложит самую выгодную программу, определит стоимость программы и оформит нужные документы.

Обязательным условием является заключение договора — только после этого заявитель может использовать бланк.

Добровольная медицинская страховка может быть оформлена в онлайн режиме, для чего нужно зайти на официальный сайт страховой компании, пройти регистрацию и оставить контактную информацию. После этого сотрудники связываются с клиентом почти сразу.

Что не является страховым случаем

Случаи, которые являются страховыми, описываются в договоре. Те, которые не предусмотрены документом, таковыми не являются.

Также к страховым случаям не относятся следующие:

  1. Патологические состояния и травмы, которые являются следствием употребления алкоголя, наркотических веществ и других психо-активных веществ, а также результатом передачи страхователем управления автомобилем лицу, которое употребляло такие вещества.
  2. Травмы лили другие расстройства здоровья, являющиеся результатом совершения противоправных действий.
  3. Умышленное причинение страхователем себе повреждений, попытки суицида (кроме случаев, когда он был доведен до этого противоправными действиями со стороны третьих лиц, и это подтверждено).
  4. Также страховка не распространяется на нарушения здоровья, которые являются последствиями ядерных взрывов и радиации, военных действий и мероприятий, стихийных бедствий, войн, забастовок или иных народных волнений.

Почему продажи онкострахования выросли в два раза, и какие компании сегодня предлагают защиту от рака?

Как записаться по ДМС к врачу

Изображение 11Получив добровольный медицинский полис, клиент может обратиться за медицинскими услугами сразу.

Если документ подписан, но его нет в наличии, лучше записаться к врачу не лично, а через медицинскую информационную систему страховщика по ДМС.

Для этого нужно уточнить у него информацию, определиться со временем приема и посетить специалиста.

При этом нужно знать, в какие мед учреждения можно обратиться по полису ДМС.

Список их можно узнать в страховой компании. Если владелец медицинского полиса обращается прямо в поликлинику, он может сделать это путем звонка.

Каждому ли подходит ДМС для беременных по стоимости полиса и его возможностям?

Нужно уточнить, что имеется дополнительный полис, сообщить оператору нужную информацию, а после в назначенный день и час явиться на прием, имея с собой паспорт, полис, и при наличии выписки справки из других медицинских структур, касающиеся имеющейся проблемы со здоровьем.

Куда жаловаться на страховые компании

Изображение 12Бывает так, что страховые компании не выполняют возложенные на них обязательства или настаивают на проведении процедур, которые не окажут помощь или окажут ее не в полной мере.

При неправомерных ситуациях нужно жаловаться. Сначала надо обратиться в саму стразовую компанию.

Нужно составить жалобу или претензию, которые могут быть поданы лично, через почту или интернет.

Центробанк

Как правило, это уместно при нарушении сроков выплат, незаконном уменьшении их суммы либо игнорировании просьб страхователя.

После рассмотрения жалобы возможно возбуждение административного дела.

Роспотребнадзор

В эту структуру обращаются, если клиент недоволен качеством обслуживания или лечения.

Можно ли застраховать зубы и что входит в лечение по программе ДМС «Стоматология»?

Также обращение возможно, если выплаты за добровольное мед страхование не были сделаны или были занижены, или если страховщик нарушил договор.

Прокуратура

Изображение 13Если имело место нарушение закона, мошенничество и нарушение прав человека, а также, если непрофессиональное лечение стало причиной увечий или смерти пациента, страховая компания должна за это ответить.

Смело пишите жалобу в Прокуратуру района или области.

Суд

Если указанные выше структуры бессильны, либо дело слишком сложное и требует комплексного рассмотрения, оно может дойти до суда.

Узнайте факты о ДМС ребенку, если полис нужен в школу или для 3 лет

Также только в судовом порядке можно требовать компенсацию за физический и моральный ущерб, нанесенный страховой компанией.

Статистика в России

По статистике в 40% семей имеется хотя бы один полис ДМС с различными программами. Из наиболее распространенных вариантов выделяются амбулаторно-поликлинические услуги, стоматологическое лечение, услуги скорой помощи.

Попробуйте получить массаж по ДМС бесплатно по нашей инструкции

Изображение 14Добровольное медицинское страхование больше всего востребовано у состоятельных россиян. Обычно его оформляют граждане с доходами выше среднего, проживающие в Москве и иных крупных городах.

Также по статистике большинство застрахованных — это лица от 20 до 40 лет. Владельцев дополнительного медицинского полиса от 70 лет довольно мало — всего 2%.

Дополнительная медицинская страховка имеет ряд плюсов и может значительно повысить уровень медицинских услуг. Перед оформлением нужно учесть все моменты ДМС страхования. Также важно правильно выбрать страховую компанию и определиться с перечнем необходимых услуг.

1 Comment

  • Наталья:

    Как попасть на причем к врачу стомотологу в Сыктывкара?!!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.